Idag presenterades den externa utredningen om covidutbrottet på vård- och omsorgsboendet Månsbacken för krisledningsnämnden.
Utredarna lyfter fram flera möjliga orsaker till den kraftiga smittspridningen:
- Stora samhällsspridningen i Delsbo vid tiden för utbrottet.
- Brister i det systematiska arbetet för att minska risk för smitta.
- Brister i basal vårdhygien.
- Brister i generella åtgärder för att minska risken för smittspridning.
- Brister i kontinuitet i ledarskapet.
- Boende som är rörliga utanför boendet.
- Ett visst mått av slump eller otur.
I uppdraget ingår även att ge förslag på åtgärder för att minska risken för smittspridning i hela äldreomsorgen. Utredarna föreslår bland annat:
- Fortsatt arbete med att öka och säkerställa kunskapen om basal vårdhygien.
- Se över och säkerställ ledning, styrning och uppföljning i förvaltningen.
- Utveckla och formalisera samarbete och gemensam ledning av boenden utifrån socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård.
- Utred Månsbackens förutsättningar som vård- och omsorgsboende.
Utredningen görs inom ramen för kommunstyrelsens uppsiktsplikt.
- Det som hände på Månsbacken är djupt tragiskt och får inte hända igen. Utredningen ger oss bra verktyg i det fortsatta förbättringsarbetet gällande såväl Månsbacken som hela vår äldreomsorg, säger kommunstyrelsens ordförande Mikael Löthstam.
Utredarna från konsultfirman KPMG har bland annat intervjuat chefer och medarbetare på Månsbacken, chefer på förvaltningsnivå, medicinskt ansvarig sjuksköterska, patientansvarig läkare samt representanter för Smittskydd och Vårdhygien inom Region Gävleborg.