Allvarliga brister i larmhantering: kommunen anmäler till IVO
En person på ett av kommunens särskilda boenden för äldre fick inte hjälp trots att trygghetslarmet aktiverades. När personal senare gick in till brukaren konstaterades att personen hade avlidit. Kommunens utredning visar på allvarliga brister i hanteringen, men också på vilka åtgärder som vidtas.
Händelsen inträffade i november på ett av kommunens särskilda boenden för äldre.
– Vi ser mycket allvarligt på det som har hänt. Det är djupt tragiskt att en brukare har avlidit utan att ha fått hjälp. Jag beklagar det inträffade och det lidande som det inneburit, säger Elin Ljung, verksamhetschef inom äldreomsorgen.
Utredningen visar att brukaren larmade och inte fick hjälp. Larmet eskalerades och gick vidare till andra avdelningar, men flera medarbetare trodde att någon annan redan hade hanterat situationen. Efter 2 timmar och 20 minuter gick personal in till brukaren, som då hade avlidit.
– Det går inte att utesluta att personen hade behövt hjälp som hade kunnat lindra situationen eller möjligen förhindra dödsfallet. Vi ser med största allvar på bristerna och på den tragiska utgången, säger Elin Ljung.
Förtydligad information
Den interna utredningen visar att rutiner inte har följts och att kommunikationen mellan medarbetare varit bristfällig. Flera åtgärder har genomförts och planeras, bland annat:
- tydligare information om larmrutiner, bland annat på arbetsplatsträffar
- utbildning i larmrutiner
- uppföljning av hur larm och arbetsplanering fungerar i praktiken.
Av respekt för de inblandade och utifrån lagar och regler kring sekretess så berättar vi inte vilket särskilt boende det gäller.
Anmälan till IVO
Den arbetsrättsliga utredning som har pågått befinner sig i ett slutskede. Eftersom det är personalärenden så kommer vi inte att gå in på detaljer eller slutsatser.
Händelsen anmäls också som ett allvarligt missförhållande till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
– Det är viktigt att detta även granskas av en oberoende part. Vi vill ta ansvar, dra lärdom av det som hänt och arbeta vidare för att stärka säkerheten och tryggheten i vår äldreomsorg, säger Elin Ljung.
Tidigare information om utredningen:
Utredning av bristande hantering av larm på ett av kommunens särskilda boenden för äldre